Durch die Pflegebegutachtung wird festgestellt, in welchem Ausmaß Pflegebedarf besteht. Sobald Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse eingereicht haben, vereinbart diese mit Ihnen einen Termin für die Begutachtung durch den MD (medizinischen Dienst).
Diesen Antrag reichen Sie entweder direkt bei Ihrer Pflegekasse oder bei der Pflegekasse der Person ein, für die Sie Leistungen beantragen möchten. Die Pflegekasse beauftragt dann den Medizinischen Dienst damit, ein Gutachten zu erstellen. Dieses Gutachten klärt, ob und in welchem Umfang eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, das heißt, ob ein offizieller Pflegegrad zugeteilt werden kann oder nicht.
Einstufung: Der Weg zum Pflegegrad
Um von Leistungen der Pflegeversicherung zu profitieren, benötigen Sie einen Pflegegrad. Diesen können Sie beantragen, indem Sie einen einfachen Antrag bei Ihrer Pflegeversicherung stellen. Daraufhin wird ein Pflegegutachten erstellt, das Ihre Pflegesituation bewertet. Nach Abschluss dieses Prozesses sendet Ihnen die Versicherung einen Bescheid über Ihren Pflegegrad zu.
Die Antragstellung
Unabhängig davon, ob Sie einen Erstantrag einreichen oder Ihren aktuellen Pflegegrad erhöhen möchten, ist es erforderlich, einen Antrag auf Pflegegrad bei Ihrer Pflegeversicherung zu stellen. Das Datum, an dem der Antrag eingereicht wird, ist von Bedeutung, da im Falle einer Bewilligung Ihre Leistungsansprüche rückwirkend ab diesem Tag gelten.
In akuten Situationen besteht die Möglichkeit, mittels eines Eilantrags eine schnelle vorläufige Pflegebegutachtung innerhalb von nur 5 – 10 Tagen zu erreichen.
Das Gutachten
Ein Pflegegutachter des medizinischen Dienstes besucht Ihre Wohnstätte, sei es Ihr Zuhause oder auch das Pflegeheim, wenn Sie dort leben. Er beurteilt die Pflegesituation vor Ort, stellt Fragen und gibt möglicherweise erste Ratschläge zur Pflege oder empfiehlt Hilfsmittel.
In einigen Situationen kann die Begutachtung auch telefonisch erfolgen, entweder durch ein strukturiertes Telefoninterview oder per Videotelefonie.
Anschließend wird das Pflegegutachten erstellt, in dem mithilfe eines standardisierten Verfahrens festgelegt wird, welchen Pflegegrad Sie erhalten sollten.
Der Bescheid
Obwohl das Gutachten eine Empfehlung ausspricht, ist es nicht die endgültige Entscheidung, da diese von der Pflegeversicherung getroffen wird. Im normalfall wird die Empfehlung des Gutachtens jedoch übernommen. Danach erhalten Sie Ihren Pflegegrad-Bescheid zusammen mit dem schriftlichen Gutachten.
Falls Ihnen ein Pflegegrad bewilligt wurde, gelten Ihre Leistungsansprüche ab dem Tag des Antrags rückwirkend.
Es besteht jedoch die Möglichkeit innerhalb einer Frist von 30 Tagen einen Widerspruch einzulegen, wenn der Pflegegrad beispielsweise nicht anerkannt wurde oder Sie mit der Einstufung nicht zufrieden sind.
Wie erfolgt die Punktebewertung für einen Pflegegrad
Die Zuweisung eines Pflegegrades bestimmt, welche Pflegeleistungen Sie in Anspruch nehmen können und wird mithilfe eines Gutachtens festgelegt, das auf einem Punktesystem basiert.
Im Falle von Pflegebedürftigkeit, sei es bei Ihnen oder einem Ihrer Familienangehörigen, hängt die Art und Höhe der Pflegeleistungen vom zugewiesenen Pflegegrad ab, der von 1 bis 5 reicht, je nach Art der Versicherung. Für Personen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind, übernimmt die soziale Pflegepflichtversicherung (SPV), auch als Pflegekasse bekannt, die Zuständigkeit. Privat Krankenversicherte (PKV) hingegen sind durch die Private Pflegepflichtversicherung (PPV) abgesichert und erhalten ihre Pflegeleistungen darüber.
Die Berechnung des Pflegegrades erfolgt anhand eines maximalen Punktwerts von 100, der von Gutachtern vergeben wird. Diese evaluieren anhand eines umfassenden Fragenkatalogs und verschiedener Kriterien, inwieweit alltägliche Aktivitäten eigenständig ausgeführt werden können oder welche Unterstützung erforderlich ist. Dies betrifft Bereiche wie Nahrungsaufnahme, Körperhygiene und Mobilität. Je größer die Einschränkungen bei der Bewältigung des Alltags sind, desto mehr Punkte werden vergeben und desto höher fällt der zugewiesene Pflegegrad aus.
Einteilung des Pflegegrades nach Punkten
Während der Pflegebegutachtung bewerten Gutachter den Umfang der benötigten Unterstützung und vergeben entsprechende Punktwerte, die von 0 (kein Pflegegrad) bis 100 (Pflegegrad 5) reichen. Diese Punkte dienen als Grundlage für die Festlegung des Pflegegrades und ermöglichen es Pflegebedürftigen, finanzielle Leistungen oder pflegerische Hilfen in Anspruch zu nehmen.
Seit der Einführung des zweiten Pflegestärkungsgesetzes 1das zweite Pflegestärkungsgesetz erhalten Pflegebedürftige mit geistigen Einschränkungen, wie zum Beispiel Demenzkranken, entsprechend ihrem Pflegegrad den gleichen Leistungsumfang wie Antragsteller mit körperlichen Beeinträchtigungen. Die Gutachter geben den Grad der Beeinträchtigungen in Prozent an: Je mehr Punkte erreicht werden, desto höher wird der Pflegegrad eingestuft.
Insgesamt können maximal 100 Punkte durch das Erfüllen verschiedener Kriterien erreicht werden. Das genaue Berechnungsverfahren ist komplex, jedoch können Pflegegradrechner dabei helfen, eine vorläufige Einschätzung zu erhalten.
Die Zuordnung des Pflegegrades basierend auf den Punkten ist nachfolgend dargestellt.
Pflegegrad: Punkte-Tabelle
kein Pflegegrad: 0 Punkte – 12,5 Punkte
Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte
Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte
Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte
Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte
Pflegegrad 5: 90 bis unter 100 Punkte
Die Gesamtpunktzahl von 100 setzt sich aus einer Vielzahl von Einzelpunkten in verschiedenen Modulen zusammen, die gemeinsam die Punktzahl ergeben.
Zusätzlich gibt es einige Sonderfälle zu beachten:
- Besondere Bedarfskonstellation: Hier gilt eine Einzelfallregelung für Personen mit speziellen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
- Pflegegrad im Kindesalter: Das Begutachtungsverfahren und die Einstufung weichen teilweise von denen für Erwachsene ab.
- Pflegegrade bei Demenz: Das Begutachtungsverfahren berücksichtigt angemessen Menschen mit einer Demenzerkrankung.
Die besondere Bedarfskonstellation
Es kommt vor, dass trotz einer hohen Pflegebedürftigkeit im Gutachten nicht genügend Punkte für den Pflegegrad 5 erreicht werden. In solchen Situationen kann das Gutachten jedoch aufgrund einer speziellen Bedarfskonstellation und aus pflegefachlichen Gründen dennoch den Pflegegrad 5 vergeben.
Diese Ausnahme gilt für Personen, die sowohl ihre Arme als auch ihre Beine nicht mehr benutzen können, sodass selbst mit Hilfsmitteln keine Greif-, Steh- oder Gehfunktion mehr möglich ist. Es darf allerdings eine minimale Beweglichkeit vorhanden sein.
Pflegegrad im Kindesalter
Auch Kinder mit speziellem Pflegebedarf haben die Möglichkeit, einen Pflegegrad zu erhalten. Dieser muss von den Eltern beantragt werden. Die Begutachtung erfolgt nach einem ähnlichen Verfahren wie bei Erwachsenen, jedoch werden die Besonderheiten bei Kindern berücksichtigt.
Es gibt spezielle Regelungen für verschiedene Altersgruppen:
- Kinder unter 18 Monaten: Da in diesem Alter auch gesunde Kinder eine umfassende Versorgung durch die Eltern benötigen, wird eine natürliche Pflegebedürftigkeit angenommen. Daher wird bei der Begutachtung immer ein höherer Pflegegrad vergeben.
- Kinder unter 11 Jahren: In diesem Alter entwickeln sich viele Fähigkeiten erst im Laufe der Zeit, und die Selbstständigkeit ist naturgemäß begrenzt. Aus diesem Grund orientiert sich die Begutachtung nicht an Erwachsenen, sondern an den altersentsprechenden Entwicklungsstufen von Kindern.
Pflegegrad bei Demenz
Wenn eine Person an Demenz erkrankt, benötigt sie bald Unterstützung im Alltag, vor allem bei kognitiven, emotionalen und sozialen Herausforderungen. Körperliche Einschränkungen treten erst in späteren Stadien der Erkrankung auf.
Früher war es für Menschen mit Demenz im alten System der Pflegestufen oft schwierig, angemessen eingestuft zu werden, da der Fokus auf dem täglichen Pflegeaufwand in Minuten lag. Dies wurde jedoch mit der umfassenden Reform der Begutachtung und der Einführung der Pflegegrade im Jahr 2017 korrigiert.
Bei den Pflegegraden wird nun nicht mehr der Pflegeaufwand, sondern der Grad der Selbstständigkeit als entscheidendes Kriterium betrachtet. Dadurch werden Demenz und psychische Erkrankungen nicht mehr benachteiligt im Vergleich zu körperlichen Einschränkungen.
Wie werden die Punkte für den Pflegegrad berechnet
Die Beurteilung Ihres Pflegebedarfs basiert auf sechs verschiedenen Bereichen, die von Gutachtern überprüft werden, um festzustellen, wie selbstständig Sie im Alltag sind und welcher Pflegegrad Ihrem Zustand entspricht. Dabei wird kein Unterschied gemacht, ob Sie körperlich pflegebedürftig sind oder an einer dauerhaften psychischen Erkrankung leiden.
Um Ihren Pflegegrad zu bestimmen, wird ein unabhängiger Gutachter oder eine Gutachterin von der Pflegeversicherung zu Ihnen nach Hause geschickt.
Wenn Sie sozial pflegeversichert sind, also Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind, übernimmt der Medizinische Dienst (MD) diese Begutachtung. Sind Sie privat krankenversichert, stellt das Unternehmen MEDICPROOF entsprechende Gutachten aus.
Abhängig davon, wie stark Ihre Selbstständigkeit eingeschränkt ist, wird ein Gutachter oder eine Gutachterin den entsprechenden Pflegegrad festlegen, unabhängig davon, ob Sie ein Erwachsener oder ein pflegebedürftiges Kind sind. Wenn Sie dauerhaft pflegebedürftig sind (mindestens sechs Monate oder länger), erhalten Sie Geld- oder Pflegesachleistungen von der Pflegekasse. Beachten Sie jedoch, dass Leistungen der Pflegepflichtversicherung erst nach Antragstellung erbracht werden.
Module und Kriterien bei der Begutachtung
Die Gesamtpunktzahl von 100 im Pflegegutachten setzt sich aus verschiedenen Kriterien in sechs Modulen zusammen. In jedem Modul werden verschiedene Punktzahlen vergeben. Diese bewerten unterschiedliche Aspekte der Pflegebedürftigkeit und haben verschiedene Auswirkungen auf das Gesamtergebnis:
- Mobilität: Hier wird bewertet, wie selbstständig sich der Begutachtete fortbewegen und seine Körperhaltung verändern kann.
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Diese Kriterien beurteilen die räumliche und zeitliche Orientierung sowie die Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen, Gespräche zu führen und Bedürfnisse mitzuteilen.
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Es wird ermittelt, wie oft der Betroffene aufgrund von psychischen Problemen wie aggressivem oder ängstlichem Verhalten Unterstützung benötigt.
- Selbstversorgung: Hier wird die Selbstständigkeit des Begutachteten bei der täglichen Körperpflege bewertet.
- Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Es wird ermittelt, wie oft der Antragsteller Unterstützung bei dem Umgang mit der Krankheit und medizinischen Behandlungen benötigt, wie zum Beispiel bei der Dialyse oder dem Verbandswechsel.
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Diese Kriterien bewerten die Fähigkeit des Begutachteten, seinen Tagesablauf zu planen und soziale Kontakte zu pflegen.
Neben diesen sechs Modulen gibt es zwei weitere Pflegegrad-Module: Außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung. Diese beiden Module werden jedoch nicht für die Ermittlung des Pflegegrades berücksichtigt.
Modul 1: Mobilität
Das Modul 1 zur Ermittlung des Pflegegrades befasst sich mit der Mobilität und umfasst fünf verschiedene Kriterien. Dazu gehören beispielsweise das Umlagern im Bett, die Fähigkeit, eine stabile Sitzposition zu halten, sowie das Bewältigen von Umsetzen oder Treppensteigen. Diese Kriterien werden anhand einer vierstufigen Skala bewertet:
- Selbstständig (0 Punkte)
- Überwiegend selbstständig (1 Punkt)
- Überwiegend unselbstständig (2 Punkte)
- Unselbstständig (3 Punkte)
Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Das Modul 2 zur Bestimmung des Pflegegrades betrifft die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten von Personen. Dabei werden elf verschiedene Kriterien berücksichtigt. Dazu gehören unter anderem die Fähigkeit zur zeitlichen und örtlichen Orientierung, das Erkennen von Personen, das Erinnern an wichtige Ereignisse, das Identifizieren von Risiken und Gefahren sowie die Teilnahme an Gesprächen. Diese Fähigkeiten und Beeinträchtigungen werden auf einer Skala mit vier Stufen bewertet:
- Fähigkeit vorhanden/unbeeinträchtigt (0 Punkte)
- Fähigkeit größtenteils vorhanden (1 Punkt)
- Fähigkeit in geringem Maße vorhanden (2 Punkte)
- Fähigkeit nicht vorhanden (3 Punkte)
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Die Skala zur Bewertung der Häufigkeit beobachteter Verhaltensweisen und psychischer Problemlagen im Modul 3 zur Bestimmung des Pflegegrades umfasst normalerweise vier Stufen. Diese Stufen könnten wie folgt definiert sein:
- Nie oder Selten: Das beobachtete Verhalten tritt nur gelegentlich auf und stellt keine wesentliche Herausforderung für die Pflege dar. (0 Punkte)
- Gelegentlich: Das Verhalten tritt von Zeit zu Zeit auf, kann jedoch in der Regel durch geeignete Maßnahmen bewältigt werden. (1–3 Mal innerhalb von zwei Wochen 1 Punkt)
- Häufig: Das Verhalten tritt regelmäßig auf und erfordert wiederholte Maßnahmen zur Bewältigung seitens des Pflegepersonals. (2 bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich 3 Punkte)
- Sehr häufig: Das Verhalten tritt sehr oft auf und stellt eine erhebliche Herausforderung für die Pflege dar, die kontinuierliche Überwachung und intensive Betreuung erfordert. (5 Punkte)
Diese Skala ermöglicht eine differenzierte Bewertung der Schwere und Häufigkeit der beobachteten Verhaltensweisen, was wiederum bei der Bestimmung des Pflegegrades hilfreich ist.
Es fällt auf, dass bei stärker ausgeprägten Verhaltensweisen im Vergleich zu anderen Modulen eine höhere Punktzahl vergeben wird. Dies gewährleistet eine angemessene Berücksichtigung der besonderen Bedeutung für den pflegerischen Alltag, da die Skala die Schwere und Häufigkeit der beobachteten Verhaltensweisen genau erfasst.
Modul 4: Selbstversorgung
Modul 4 betrachtet 13 verschiedene Unterkriterien im Bereich der Selbstversorgung. Dazu gehören verschiedene Aktivitäten der Körperpflege wie Waschen, Zähneputzen und Rasieren. Ebenso werden Ankleiden, Zubereitung und Nahrungsaufnahme sowie der Umgang mit der Toilette oder Inkontinenz berücksichtigt.
Die Einschätzung erfolgt durch eine Skala mit vier unterschiedlichen Stufen, wobei in bestimmten Fällen Punktwerte von 0 bis 3 verwendet werden. Für Mahlzeiten (0 bis 9 Punkte) sowie für Trinken, Toilettenbenutzung und Sondenernährung (0 bis 6 Punkte) sind die Punktzahlen erhöht. Dies hebt den zusätzlichen Pflegebedarf hervor, der entsteht, wenn diese Aktivitäten besonders herausfordernd sind.
Für die übrigen Kriterien gelten folgende Bewertungen:
- Selbstständig (0 Punkte)
- Überwiegend selbstständig (1 Punkt)
- Überwiegend unselbstständig (2 Punkte)
- Unselbstständig (3 Punkte)
Modul 5: Bewältigung von – und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Das Modul 5 bewertet die Fähigkeit einer Person, eigenständig mit der Behandlung einer Krankheit und den entsprechenden Therapiemaßnahmen umzugehen. Hier werden 16 verschiedene Einzelkriterien in die Begutachtung einbezogen, um einen Pflegegrad festzulegen. Die Vergabe der Punkte ist abhängig davon, wie viel Hilfe die Betroffene Person bei der Umsetzung von verschiedenen Maßnahmen benötigt.
Die Punktebewertung in Modul 5 mag zunächst etwas kompliziert erscheinen, da verschiedene Kriterien mit einem bestimmten Faktor multipliziert werden. Doch Sie brauchen sich keine Sorgen zu machen, die Mitarbeiter vom MDK werden Sie durch diese Fragen führen und sicherstellen, dass Sie die Fragen ordnungsgemäß beantworten.
Im Modul 5 werden verschiedene Aspekte wie die Einnahme von Medikamenten, Injektionen, die Überwachung von Körperwerten, Verbandswechsel und das Management von Kathetern betrachtet. Zusätzlich wird die Frequenz von Arztbesuchen und anderen therapeutischen Maßnahmen berücksichtigt.
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Im 6. Modul geht es um die Gestaltung des Alltagslebens und die Pflege sozialer Kontakte. Es werden sechs verschiedene Kriterien im Pflegegutachten berücksichtigt. Dazu gehören die Organisation des Tagesablaufs, Ruhephasen und Schlafgewohnheiten, Beschäftigungsmöglichkeiten, die Planung für die Zukunft sowie die Interaktion mit anderen Personen. Die Bewertung erfolgt erneut anhand einer vierstufigen Skala:
- Selbstständig (0 Punkte)
- Überwiegend selbstständig (1 Punkt)
- Überwiegend unselbstständig (2 Punkte)
- Unselbstständig (3 Punkte)
Gewichtung der Module und errechneten Punkte
Die Gutachter berechnen zunächst die Summe der Einzelpunkte für jedes Modul. Die Module fließen mit einer unterschiedlichen Gewichtung in die Gesamtbewertung ein, die Gewichtung hängt von dem Pflegeaufwand ab, bei weniger stark gewichteten Modulen ist der Pflegeaufwand dementsprechend geringer. Deshalb werden die einzelnen Module anschließend gewichtet. Daraus wird für die Einstufung in einen Pflegegrad die Gesamtpunktzahl errechnet.
Das bedeutet, je nach Hilfebedarf erhält die pflegebedürftige Person für jedes Modul bestimmte Punkte. Diese Gesamtpunktzahl pro Modul wird dann in einem zweiten Schritt prozentual gewichtet und in die Berechnung einbezogen.
Die einzelnen Punkte pro Modul werden nicht einfach addiert, sondern ihre Gewichtung sorgt dafür, dass der Bereich der Selbstversorgung mit 40 Prozent den stärksten Einfluss auf die Bewertung hat.
Es ist wichtig zu beachten, dass bei den beiden Hauptkategorien kognitive/kommunikative Fähigkeiten und Verhaltensweisen/psychische Problemlagen nur der höhere der beiden Werte mit 15 % in das Ergebnis der Begutachtung einfließt. Die Gewichtung der Punkte pro Modul wird im Sozialgesetzbuch § 15 SGB XI 2Sozialgesetzbuch § 15 SGB XI festgelegt.
Objektivität bei der Begutachtung anhand der Module
Im Laufe der Zeit hat sich das Begutachtungsverfahren des medizinischen Dienstes deutlich verbessert. Früher wurden insbesondere Personen mit kognitiven Einschränkungen wie Demenzerkrankungen im Vergleich zu körperlich beeinträchtigten Personen benachteiligt, doch heute ist das nicht mehr der Fall.
Dennoch gibt es immer noch eine Herausforderung im Rahmen der Begutachtung: Oft stellen Pflegebedürftige und ihre Angehörigen die Pflegesituation besser dar, als sie tatsächlich ist. Es ist nicht einfach, vor einer fremden Person alle Defizite offenzulegen. Daher ist eine gründliche Vorbereitung der Pflegebegutachtung besonders wichtig.
Es ist von großer Bedeutung, sich bewusst zu machen, dass es keinen Grund gibt, sich vor dem Mitarbeiter oder der Mitarbeiterin des medizinischen Dienstes zu schämen, da sie täglich Pflegebedürftige sehen und dafür da sind Sie oder Ihre Angehörigen angemessen einzustufen. Eine Verschleierung der Situation führt nur dazu, dass der angemessene Pflegegrad nicht erreicht wird.
Zusätzlich kann es sehr hilfreich, ein Pflegetagebuch zu führen. Darin können über einen längeren Zeitraum alle täglichen Pflegeaktivitäten festgehalten werden, sowie den Zeitaufwand und die Art der benötigten Hilfe. Auf diese Weise können Sie sicherstellen, dass die einzelnen Module des Pflegegrades korrekt erfasst werden und der tatsächlich zutreffende Pflegegrad ermittelt wird.
Widerspruch bei Ablehnung oder Rückstufung
Wenn Sie mit Ihrem Pflegegrad-Bescheid nicht einverstanden sind, sei es aufgrund einer Ablehnung, einer Rückstufung oder eines als zu niedrig empfundenen Pflegegrades, sollten Sie in Erwägung ziehen, Widerspruch einzulegen. Es ist wichtig vorab zu prüfen, ob Ihre Argumente Aussicht auf Erfolg haben. Hierzu können Sie auch stets die Unterstützung von Pflegeberatungs-Agenturen nutzen.
Ein Widerspruch ist aussichtsreich, wenn Sie überzeugend darlegen können, in welchen Punkten das Gutachten die Pflegesituation falsch eingeschätzt hat und wie dadurch insgesamt ein anderer Pflegegrad gerechtfertigt wäre.
Durch einen Pflegegrad-Widerspruch können Sie erreichen, dass ein neues Gutachten erstellt wird, das genauer auf die strittigen Punkte eingeht. Auf diese Weise besteht die Hoffnung, dass im zweiten Anlauf der angemessene Pflegegrad festgestellt wird.
Quellen
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- 2
